套接式假体的设计及在定制肿瘤假体断裂翻修术中初步应用杨志平,李栋,李昕,李建民山东大学 齐鲁医院骨科,济南 250012通讯作者:杨志平 电话:0531-82169423 电子邮件:yzpyzp@163.com[摘要] 目的 探讨自行设计的套接式翻修假体在水泥型定制肿瘤假体断裂翻修术中的应用价值并评价其临床疗效。 方法 针对膝关节、髋关节水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂进行翻修而设计了一种套接翻修假体。应用于膝、髋关节水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂翻修术各1例并进行随访。结果 对2例患者分别随访14个月和21个月,2例均无刀口感染、假体松动、假体断裂,双下肢不等长等并发症发生,无肿瘤复发和转移。Enneking评分术前分别为1分、4分,术后均为26分。结论 套接式翻修假体有较高的应用价值和好的近期临床效果。股骨套接翻修假体的使用,为假体断裂的翻修提供了一个新的选择和理念。在其适用范围内克服了传统翻修技术的弊端,使翻修手术简单易行,手术时间短、病人创伤小、恢复快,术中、术后并发症发生率下降,费用下降。[关键词] 骨肿瘤;保肢;假体;翻修术 The design, application and clinical outcome of sleeve prosthesis in revision for custom endoprosthesis YANG Zhi-ping, LIU Wen-guang, LI Xin, LI Jian-min Department of Orthopedics, QiLu Hospital of shandong university, jinan, 250012,ChinaCorresponding author: YANG Zhi-ping Tel:0531-82169423;E- mail: yzpyzp@163.com[Abstract] Objective To discuss the application value of sleeve joint prosthesis in revision for cemented custom-made tumor prosthesis fracture, and analyze it’s clinical effect. Methods the sleeve joint revision prosthesis was designed for fracture of the extramedullary site of tumor prosthesis for knee and hip joint. one case of knee and one case of hip was revised with this kind of prosthesis after accidental fracture . Results the respective follow-up periods was 14 months and 21months, no infection, losing, fracture of prostheses, recurrence and metastasis, inequality of lower limb was observed. The preoperative respective Enneking score were 1 and 4, the postoperative score both were 26. Conclusion the sleeve joint revision prosthesis has comparatively high application value and good initial clinical effect. The application of the kind prosthesis provided a new choice and thought. It conquers the disadvantage of traditional revision technique, made the revision simple and easy and reduce the complication. The revision operation is short-time, minute-wounds and fast-recovery, and the cost decreased consumedly. [Key word] bone tumor; limb salvage; prosthesis; revision人工定制假体置换已经成为保肢术中骨肿瘤切除功能重建的重要方法[1]。和普通的人工假体置换一样,肿瘤假体置换也出现了感染、松动、假体断裂等并发症。和组配式假体断裂后可仅更换毁损的部分不同,人工定制肿瘤假体发生断裂翻修时一般要更换整件假体。在水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂,而髓腔内部分完好并没有松动发生的情况下,翻修术中去除骨干髓腔内的骨水泥并将假体柄取出非常困难。和普通骨水泥型人工假体翻修一样,一般需要将骨干剖开,用特殊器械去除骨水泥,取出假体柄。将剖开的骨干复位后绑扎固定,重新植入一个柄部加长的新假体并用骨水泥固定。水泥型定制肿瘤假体翻修时这一步操作更加困难。首先取出断裂假体柄十分困难,易造成骨干骨折;创伤大,时间长,增加感染机会;其次定制肿瘤假体本身的柄已很长,骨干剩余长度小,不利于进一步加长新假体的柄部;骨干剖开处受骨水泥影响不易愈合;术后不利于早期功能锻炼等。水泥型定制肿瘤假体翻修并发症高,术后功能恢复欠佳,预期假体寿命短。在水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂,假体残留体部具有足够长度,而髓腔内部分完好并没有松动发生的病例,其残留的假体部分可资利用。我们针对这种情况自行设计了套接式翻修假体。这种假体与原假体材料相同。此假体一端为套接部分,套接部分为圆筒状,壁厚4mm,壁上有若干锁定孔,其长5-7cm,内径大于断裂假体的髓外部分2-3mm,可以直接套在断裂假体的残留髓外部分,并用骨水泥粘结和锁定钉固定方式连接;另一端为与原假体相应的部分相同(图1)。我们应用此假体对一例股骨近端定制肿瘤假体颈体交界断裂和一例股骨远端肿瘤定制假体髓外体部断裂的病人进行了翻修的手术,现报告如下。1、一般资料 病例1:股骨近端定制肿瘤假体颈体交界断裂。患者男性,54岁,因右股骨上段软骨肉瘤行定制人工肿瘤髋关节假体置换术。术后28.5月假体断裂。假体断裂前Enneking评分27分,假体断裂后Enneking评分1分(图2)。病例2:股骨远端肿瘤定制假体髓外体部断裂。患者女性,51岁,因右股骨下端骨巨细胞瘤行定制人工肿瘤膝关节假体置换术。术后32个月假体断裂。假体断裂前Enneking评分28分,假体断裂后Enneking评分4分(图3)。2、方法 翻修手术在硬膜外或全麻下进行,取原手术刀口长度的1/2或1/3,依次切开,只显露假体的断裂部位。取出断裂的假体的部分,将套接翻修假体与原假体的髓外部分套接,用骨水泥粘结和锁定钉挤压方式连接。冲洗刀口,置引流管一根,依次缝合。术中及术后应用抗生素3天,低分子肝素钠2500IU皮下注射7-10天,术后第二天拔出引流管后进行功能锻炼。3、结果 手术均顺利完成。手术时间1~2小时,术中出血小于200ml。术后14天刀口拆线,Ⅰ/甲愈合。膝、髋股骨套接假体翻修术后分别随访24个月、31个月,最近一次Enneking评均分为26分。无刀口及假体周围感染,无深静脉血栓形成,无下肢不等长及假体松动、断裂等并发症发生,随访期无肿瘤复发和转移。4、讨论 新辅助化疗等各种措施的应用使恶性骨肿瘤保肢患者5年生存率达50%-60%。肿瘤假体置换术已成为保肢术的重要手术。在国内,肿瘤定制假体使用数量较多,随着使用年限的延长,定制肿瘤假体断裂已成为我们越来越多面对的问题。定制肿瘤假体断裂的发生率为2.2%-5.8%[2、3]。Slone RM等认为假体断裂是持续循环应力使假体活动或反复的牵张引起,同时定制假体的某些部件为了适应患者个体的需要而较细,应力过于集中所致[4]。假体限制性高、设计缺陷使假体某一部位应力高度集中、假体的松动、假体材料和制作工艺问题等也是假体断裂的相关因素。国内外对大量定制肿瘤假体的随访文献均报道在假体断裂翻修时一般都要更换新的假体[3 、5]。在定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂,而髓腔内部分完好并没有松动发生的病例翻修术中去除仍然骨水泥固定牢固的假体时就非常困难,和普通骨水泥型人工假体翻修一样是翻修手术中难点之一。在普通假体翻修中Glassman、Cameron、Sydney虽然等推荐采用大转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术辅助假体和骨水泥的取出[6 、7 ],但是一般需要特殊器械,操作复杂,同时要求医生的技术水平高,骨折、截骨不愈合、感染等并发症的发生机率增加。定制肿瘤假体翻修时这一步操作更加困难。因为定制肿瘤假体骨水泥固定的髓内柄很长,同时骨干较干骺端的髓内操作空间更加狭小。发生骨折,截骨不愈合等并发症的几率更高。肿瘤假体置换后剩余骨量较少,处理各种并发症更加棘手,有时是灾难性的后果,病人不得不进行截肢。对于病人来说,手术时间长、创伤大、恢复慢、花费高,有时病人无法承受高昂的费用而放弃治疗。肿瘤假体翻修一般要再次用骨水泥固定。骨水泥固定的假体翻修再次用骨水泥固定时骨与骨水泥界面的结合程度是降低的。Dohmae等[8]曾测量了尸体骨- 骨水泥界面的剪切力,发现翻修术后的应力值为初次THR 术后的20.6 % ,而第二次翻修术后的应力值仅为初次THR 术后的6.8 %。大量早期文献报道,在翻修术中以骨水泥固定的假体有着很高的并发症及再翻修率[9],其再翻修率在5年随访中已接近或达到40 %[10]。我们设计的股骨套接翻修假体经检索国内外均未见相同的设计和应用的报道。其适应症为假体髓外部分发生意外断裂,假体体部具有足够长度,而髓腔内部分完好骨水泥固定牢固的病例。套接翻修假体的使用,为假体断裂的翻修提供了一个新的选择和理念。套接式假体与传统肿瘤假体翻修方法相比有如下特点:1. 操作简便,仅暴露假体断裂处,直接用骨水泥将新假体与原假体套接并用锁定钉加强固定,手术不用显露假体在股干的髓内部分,大大简化了手术过程,手术技术要求低,缩短了操作时间,使翻修手术简单易行。2. 无需取出髓腔中用骨水泥固定的假体柄,克服了传统翻修术中骨水泥及假体取出过程多种弊端如骨折、截骨不愈合等。3.切口短,病人创伤小,恢复快,能早期进行功能锻炼,肢体功能恢复好。4. 减少了假体翻修术的感染等并发症的发生机率。5. 假体的费用较传统翻修假体的低及较安全的术式,使患者的医疗费用大大下降。6.不影响假体与骨的结合,预期假体套接式寿命应超过传统翻修假体。该翻修假体为一种创新性的假体,套接翻修假体不仅可以应用于股骨也可以用于其他部位的肿瘤定制假体。值得在临床工作中推广应用。5、结论 股骨套接翻修假体有较高的应用价值和好的近期临床效果。股骨套接翻修假体的使用,为假体断裂的翻修提供了一个新的选择和理念。在其适用范围内克服了传统翻修技术的弊端,使翻修手术简单易行,术中、术后并发症发生率下降,手术时间短、病人创伤小、恢复快,费用大大下降。中、远期效果有待进一步观察。参考文献1. Grimer RJ, Shewell PC, Carter SR, et al Endoprosthetic replacement of the proximal tibia. J Bone Joint Surg [Br] (1999) 81:488–4942.Sue C.Kaste ,Michael N.Neel ,BhaskarN.Rao et al.Complications of limb-sparing procedures using endoprosthetic replacements about the knee for pediatric skeletal sarcomas.Pediatr Radiol(2001)31:62-713.陶天遵,郝克强,曲国蕃等。肢体肿瘤保肢手术的几个问题(附274例报告),哈尔滨医科大学学报 2000.34(6):418-4214.Slone RM,Heare MM,Vander Griend RA, et al. Orthopedic fixation devices. Radiographics. 1991.11:823-847.5.P.S.Unwin,S.R.Cannon,R.J.Grimer,et al.Aseptic loosing in cemented custom-made prosthetic replacements for bone tumors of lower limb. .Bone and Joint Surgery.(Br)[J] 1996.78(1)5-9.6. Younger TI , Bradford MS , Magnus RE , et al . Extended proximalfemoral osteotomy. A new technique for femoral revision arthroplasty. JArthroplasty , 1995 , 10 :329 - 338.7. Raut VV , Siney PD , Wroblewski BM. Revision for aseptic stem loosen2ing using the cemented Charnley prosthesis. A review of 351 hips. JBone Joint Surg (Br) , 1995 , 77 :23 - 27.8.Dohme Y,Bechtold J E ,Sherman RE , et al . Reduction in cement interface shear strength between primary and revision arthroplasty〔J〕. Clin Orthop ,1988 ,236 :214~220.9.B. D. Mulliken ,C. K. Rorabeck ,R. B. Bourne Uncemented Revision Total Hip Arthroplasty〔J 〕. Clin. Orthop ,1996 ,325 :156~162.10.John R. Moreland ,Mark L. Berstein. Femoral Revision Hip Arthroplasy With Uncemented Porous - Coated Stems〔J 〕. Clin. Orthop ,1995 ,319 :141~150.
椎管内肿瘤的手术治疗山东大学齐鲁医院骨科 杨志平 李建民 李恩惠 李昕[摘要]目的 探讨椎管内肿瘤及占位的手术治疗方法及手术效果。方法 对1999-2005年在我院接受手术治疗的40例椎管内肿瘤及占位的患者病例资料进行分析。其中男20例,女20例,年龄14-64岁,平均38.8岁。发病部位颈椎管8例,颈胸椎管4例,胸椎管6例,胸腰椎管5例,腰椎管7例,腰骶部椎管4例,骶管6例。术后病理类型包括神经鞘瘤15例,囊肿10例,脊膜瘤4例,脂肪瘤3例,恶性外周神经鞘瘤2例,神经纤维瘤1例,神经纤维肉瘤1例,B细胞非何奇金淋巴瘤1例,胶质瘤1例,节细胞神经瘤1例,畸胎瘤1例。椎管内硬膜外5例,硬膜内髓外32例,硬膜内髓内3例。采取全椎板切除肿瘤摘除术20例,腰椎半椎板切除肿瘤摘除术5例,腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术2例,椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术5例,颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除侧块钢板内固定术7例,后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术1例。结果 术后随访3个月到4年,平均14个月。术后随访期间1例非何奇金淋巴瘤患者死亡,2例(恶性外周神经鞘瘤,神经纤维肉瘤)复发,其余患者无复发。1例患者术后Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降,无改变13例,好转27例。结论 对于椎管内肿瘤和占位,椎板切除肿瘤摘除术是行之有效的方法,术前脊髓损伤重(Frankel脊髓损伤分级评分C以下)者神经功能恢复较差,脊髓损伤轻者神经功能恢复较好。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者,需两侧或者单侧关节突切除者应给予钉棒系统或侧块钢板内固定,重建脊柱稳定性。关键词:肿瘤,占位;椎管;手术Surgical treatment of intraspinal tumor and space occupying lesionYang Zhi-ping, Li Jian-min, Li En-hui, Li Xin(Department of orthopedics ,Qilu hospital, Shandong University)[Abstract] Purpose To study the outcome of surgical treatment of intraspinal tumor and space occupying lesions. Methods The surgical results of 40 cases of intraspinal tumor and space occupying lesions during the periods from 1999 to 2005 were analyzed. Male 20 cases, female 20 cases (14-64 years old, average 38.8 years old). 8 cases at cervical level, 4 cases at cervicothoracic level, 6 cases at thoracic level, 5 cases at thoracolumbar level, 7 cases at lumber level , 4 cases at lumbosacral level, 6 cases at sacral level. neurilemmoma 15 cases, cyst 10 cases, meningioma 4 cases, lipoma 3 cases, malignant neurilemmoma 2 cases, neurofibroma 1 case, neurofibrosarcoma 1 case, non-Hodgkin’s lymphoma 1 case, neurogliocytoma 1 case, ganglioneuroma 1 case, teratoma 1 case. Location: 5 cases at intraspinal epidural cavity , 32 cases at intradura and outside of spinal cord, 3 cases inside of spinal cord. Surgery :laminectomy and tumor resection in 20 cases, lumbar semi-laminectomy and tumor resection in 5 cases, Lumbar laminotomy and replantation and tumor resection 2 cases, tumor resection and internal fixation with pedicle screw in 5 cases, tumor resection with internal fixation at cervical lateral mass in 7 cases, circumferential decompression of spinal cord and internal fixation with pedical screws in 1 case. Result All cases were followed-up from 4 months to 4 years(average 14 months).1 case (non-Hodgkin’s lymphoma) died,2 cases relapsed(malignant neurilemmoma 1 case and neurofibrosarcoma 1 case). Frankel score decreased in 1 case , no change in 13 cases, improved in 27 cases. Conclusion For the intraspinal tumor and space occupying lesions, laminectomy and tumor resection was the effective treatment, the poorer the preoperative spinal cord function, the fewer the improvements. If the tumor is too large or locates at one side of the cord , resections of one or both sides of articular processes and internal fixations may be necessary.Key words: tumor; space occupying lesion; intraspinal; surgery椎管内肿瘤及占位是骨科及神经外科常见疾病,椎板切除椎管内肿瘤摘除术是基本的手术方法,现将1999-2005年在我院骨科行手术治疗的40例椎管内肿瘤及占位病例资料总结如下。资料和方法自1999年8月到2005年3月期间,对40例椎管内肿瘤及占位的病人行手术治疗,摘除肿瘤,清除占位。其中男、女各20例,年龄14-64岁,平均38.8岁。发病部位颈椎管8例,颈胸椎管4例,胸椎管6例 ,胸腰椎管5例,腰椎管7例,腰骶部椎管4例,骶管6例,。术后病理类型包括神经鞘瘤15例,囊肿10例,脊膜瘤4例,脂肪瘤3例,恶性外周神经鞘瘤2例,神经纤维瘤1例,神经纤维肉瘤1例,B细胞非何奇金淋巴瘤1例,星形细胞瘤1例,节细胞神经瘤1例,畸胎瘤1例。椎管内硬膜外5例,硬膜内髓外32例,硬膜内髓内3例。采用Frankel脊髓损伤分级评分系统对患者术前、术后、随访期间的脊髓功进行分级,详见表1。根据术前X线、CT、MRI等影像学手段确定病变节段,部位、大小及与硬膜囊和脊髓的关系,分别采取全椎板切除肿瘤摘除术(20例),腰椎半椎板切除肿瘤摘除术(5例),腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术(2例),椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术(5例),颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除侧块钢板内固定术(7例),后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术(1例)。术后常规给予脱水剂,糖皮质激素,神经营养类药物,对于术中可能对脊髓造成损伤者给予甲基强的松龙冲击疗法。病理显示为恶性者配合术后放疗。表 1 Frankel脊髓损伤评分标准A损伤平面以下深浅感觉完全消失,肌肉运动功能完全消失B损伤平面以下运动功能完全消失,仅存某些感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能,无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走E深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好,可有病理反射结果所有患者术后在院期间及出院后定期随访,检查有无肿瘤复发、脊柱稳定性和神经功能恢复情况。1例胸椎管髓内肿瘤患者截瘫较术前加重,术后Frankel评分由术前的D降至B;6例患者出现短暂的神经刺激症状如感觉异常加重,但Frankel评分无改变;其余患者术后神经功能无明显损伤,部分患者术后神经功能即有恢复,术后出院前Frankel脊髓损伤分级评分见表2。出院后随访3个月到4年,随访期间1例(非何奇金淋巴瘤)死亡,2例(恶性外周神经鞘瘤,神经纤维肉瘤)复发,但尚未发现神经功能再损伤;随访终结时Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降1例,无改变13例,好转27例,神经功能情况见表2。术后发生刀口处脑脊液渗漏3例,与硬膜内肿瘤切除后硬脊膜缝合不良或肿瘤过大而致硬脊膜缺损过大有关。经抬高床尾、刀口二次加针缝合、加压包扎等治疗,脑脊液渗漏量逐渐减少、消失,刀口正常愈合。长期卧床的患者发生褥疮2例,肺炎1例,泌尿系统感染1例。在所有随访患者中未发现脊柱失稳现象。表格 2术前,术后在院期间,术后随访期间Frankel评分例数ABCDE术 前241321术后在院期间1231024术后随访期间123430讨论椎管内肿瘤可发生在椎管的任何部位,以胸椎管多见[1]。王忠诚院士报道椎管内肿瘤的病理分类为:神经鞘瘤34.7%,胶质瘤14.5%,脊膜瘤11.4%,先天性肿瘤(皮样囊肿,表皮样囊肿,畸胎瘤)14.8%,其他19.7%[2]。本组40例神经鞘瘤37.5%,囊肿25%,脊膜瘤10%,其他32.5%。神经鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本组胶质瘤仅1例,考虑胶质瘤大多位于髓内,常以运动障碍去神经外科就诊有关。椎管内肿瘤依据病程发展过程分为三个阶段:早期刺激期,神经根痛;脊髓部分受压期,脊髓半横断综合征;脊髓完全受压期, 脊髓横贯性损害。椎管内肿瘤无论是髓内、髓外硬脊膜内还是硬脊膜外的肿瘤,都有其发生发展的规律。髓内肿瘤首发症状多为肢体麻木无力,感觉障碍多从上向下发展,有不同程度的感觉分离,存在节段性感觉性障碍;髓外肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等,首发症状多为根性痛,浅感觉障碍多自下而上发展,逐渐出现脊髓压迫症状,进而出现大小便功能障碍;硬膜外肿瘤多为转移癌,表现突然起病,以疼痛为主,病情恶化较快。掌握其规律,详细询问病吏,全面检查神经系统,一般可做出初步诊断[.3]。椎管内肿瘤需要和颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱结核、脊髓炎(急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、椎管内脓肿)、脊髓变性疾病(脊髓空洞症、运动神经元病)等鉴别[4]。CT,MRI的普及应用有助于疾病的诊断,特别是MRI的广泛应用使椎管内肿瘤早期诊断成为可能[5]。椎管内肿瘤手术切除是唯一比较积极的治疗方法,亦是恶性瘤术后放疗化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数,故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。资料显示椎管内肿瘤术前症状越轻手术效果越好,甚至可以达正常状态。手术的效果与神经组织受压时间,范围,程度,肿瘤性质,部位和切除程度有关[1]。在脊髓完全受压期以前手术效果好,而脊髓完全受压期时间越长手术效果越差。本组资料已证实此点,本组术前已完全瘫痪的6例术后仅1例好转,而其他术前仅部分瘫痪或无瘫痪的仅有1例恶化,且与手术难度大有关。随着CT、MRI的普及应用使椎管内肿瘤可以做到早期诊断[5]。椎管内肿瘤一经确诊,应尽早手术治疗,解除压迫,使神经功能达到最大程度的保留和恢复。本组中位于硬脊膜外的肿瘤可做到完全切除,髓外硬脊膜下及髓内但肿瘤边界清楚者也可做到完全切除,其他仅可做到部分切除,以脊髓减压为主,为术后放化疗作基础[6]。神经鞘瘤有时包裹或穿越神经根,争取在显微镜下将神经根游离出,但必要时也可切断,位于胸段的肿瘤切除肋间神经不致有明显的功能障碍,但切断颈膨大、腰膨大或马尾神经可影响上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘连紧密,和脊髓粘连不紧密,可一并切除与肿瘤粘连的硬脊膜,防止复发,硬脊膜缺损处另做修补。髓内肿瘤大多数是良性的,生长相对缓慢,需要积极的首次全切[7],若首次不能全切,由于术后胶质增生和纤维粘连,再次手术难以寻找肿瘤与脊髓的界面,更加难以全切甚至加重脊髓损伤[8]。手术注意事项:1.术前精确定位,可采用铅字X线定位。2.术中操作轻柔,切勿损伤脊髓,尤其在颈胸段及髓内肿瘤时,要合理应用器械,减少误伤[9]]。3.对于髓外肿瘤要尽量切除彻底[8],髓内肿瘤要力争全切,不能全切或者切除困难者以脊髓减压为住,脊髓减压要充分。4.尽量减少椎板的切除,特别是两侧的关节突,要尽量保护。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者[5],需两侧或者单侧关节突切除者或颈部多节段切除者给予钉棒系统或侧块钢板内固定,重建脊柱稳定性[8]。5.对于术中可能对脊髓造成损伤者立即给予甲基强的松龙冲击治疗。总之,对于椎管内肿瘤及占位病例要早诊断早治疗,便于切除肿瘤,利于神经功能恢复。对于肿瘤切除过程中,破坏关节突过多影响脊柱稳定性时,给与内固定并植骨恢复脊柱稳定性。【参考文献】 1. 林智敏 兰周华 林锦波等.53例椎管内肿瘤临床分析.齐齐哈尔医学院学报 2004年第25卷第12期.2.王忠诚.神经外科学.椎管内肿瘤.第一版.湖北科学技术出版社,1998, 8002819.3.薛庆澄.神经外科学.椎管内肿瘤.第一版.天津科学技术出版社,1990,6262644.4彭双初 袁友红.椎管内占位病变的高场强MRI诊断与鉴别. 中国CT和MRI杂志 2005年1月第3卷 第1期5.杨明 陈正形 端木群力等. 32 例低位椎管内肿瘤的诊治分析[j] 中国骨伤2003年6月第16 卷第6 期.6吴秀枝 黎辉 陈家禄等.150例椎管内肿瘤的临床病例与预后.湖北医科大学学报1995年10月第16卷第4期7杨树源 洪国良. 椎管内肿瘤402例报告.[j]中华神经外科杂志,2000 ,16 (3) :1622164.8 于佶 徐启武 闻金坤.椎管内肿瘤术后复发的原因及治疗.中国脊柱脊髓杂志2001年第11卷第1期9孙为民 赵庆林 田立等.椎管内肿瘤133 例手术治疗.河北医药 2004年2月第26卷第2 期
高波 杨志平(*) 杨强 综述 李建民审校山东大学医学院山东大学齐鲁医院骨外科 山东济南250012*通讯作者:yzpyzp@163.com【摘要】椎体成形术(PVP)治疗椎体转移瘤可明显减轻疼痛,增加椎体强度,可延缓骨转移灶的发展,避免或减少椎体骨折所导致的并发症,改善患者生存质量。该技术操作简单,创伤小,并发症相对少,已成为治疗椎体转移瘤的有效手段。本文综述了椎体成形术的适应症、禁忌症、穿刺方法、骨水泥用量及疗效、并发症等。【关键词】脊柱 转移瘤 椎体成形术 【Key Words】spine ,metastases, percutaneous vertebroplasty脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,约40%的癌症患者死亡时已发生脊柱转移,其中最多见于胸椎(70%),其次是腰椎(20%),再次为颈椎(10%)。由于椎体内松质骨血供丰富.血流较慢,脊柱转移瘤85%位于椎体,并且首先发生在椎体后半部分(1),因此脊柱转移瘤常常引起椎体骨折、脊柱不稳、脊髓及神经根压迫等合并症。脊柱转移瘤患者由于肿瘤破坏椎体,脊柱稳定性下降,坚固性受损,引起微骨折,导致创伤性炎症,同时,肿瘤浸润和膨胀性生长刺激周围神经末梢,常常会伴有剧烈疼痛,应用镇痛剂也难以止痛。(2)。患者中很多经历了原发灶的手术治疗、放疗、化疗等治疗,一般状况比较差,很难再承受椎体切除、植骨、内固定等手术打击,会导致术后恢复期的延长,并且使并发症明显提高,进一步导致死亡率明显提高;保守治疗效果不好,因疼痛长期卧床可能会产生肺不张和肺炎及深静脉血栓形成等并发症。经皮椎体成形术的出现为脊柱转移瘤的治疗提供了一个崭新的治疗方法。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty ,PVP) 目前已成为椎体良、恶性肿瘤和骨质疏松性椎体压缩骨折的有效治疗手段,其同类技术经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP) 的使用也在迅速增加,二者可在局麻下进行,通过向椎体内注入骨水泥,达到增加椎体强度、恢复部分椎体高度、缓解疼痛、预防椎体骨折及所造成的并发症的目的;还可与脊柱后路内固定手术及放疗联合应用,其最重要的目的是迅速止痛,缓解症状,本质是微创的姑息性手术。适应症和禁忌症:手术适应症包括:(1)溶骨性病变;(2)椎体后缘完整;(3)引起严重疼痛;(4)不存在明确的脊髓压迫和神经根压迫;(5)预防性的PVP。禁忌证包括:后壁不完整; 有脊髓和神经根压迫; 椎体完全塌陷;局部或全身的感染未控制;凝血功能明显异常者;对骨水泥或显影剂成分过敏者。脊柱转移瘤治疗的选择取决于原发肿瘤的组织学类型、治疗前神经功能状况、累及椎体的数目、椎体的水平、病灶在椎体内的位置以及患者全身情况及疼痛严重程度等(3)。但长期以来,有关脊柱转移瘤的外科治疗存在着诸多争议,目前有两种常用的评分系统来对脊柱转移瘤患者的预后做出评估,决定手术方式。Tomita等通过对67例脊柱转移瘤患者的回顾性研究.计算出原发肿瘤部位、内脏转移和骨转移三项重要预后因素各自的风险比,采用风险比值作为评分分值.使其评分系统更具统计学依据。根据不同分值和患者的预期寿命,制定出相应的治疗目标和治疗策略:(1)Tomita评分2~3分者.预期寿命较长.外科治疗以长期局部控制脊柱转移瘤为目的,对肿瘤椎体采取广泛性或边缘性肿瘤切除术;(2)4~5分者.以中期局部控制肿瘤为目的,可行边缘性或囊内肿瘤切除术;(3)6~7分者,以短期姑息为目的,可行姑息减压稳定手术;(4)8~10分者,以临终关怀支持治疗为主,不宜手术(4)。Tokuhashi等提据脊柱转移瘤患者的全身情况、脊柱外转移灶数目、受累脊椎数目、内脏转移情况、原发肿瘤部位及神经功能情况等6项进行综合评分,每项O~2分,总分12分.分值越高.预后越好。Tokuhashi评分大于或等于9分者,建议手术治疗;5分以下者,则不宜手术,可考虑放疗、止痛、对症支持等姑息治疗。几年后在原评分系统基础上.将原发肿瘤部位的评分更加细化,由2分增加为5分,其他5项评分方法不变,总分也由原来的l2分增至l5分。在Tokuhashi修正评分系统中.总分0-8分、9~l1分、l2~l5分预示着患者的预期寿命分别为6个月以下,6~12个月.12个月以上。后Tokuhashi等采用修正评分系统对118例脊柱转移瘤患者进行了前瞻性研究,其预期寿命与实际生存时间符合率达86.4%(5)。虽然Tokuhashi评分对脊柱转移瘤的预后评估和手术指征进行了相对客观、量化的描述. 但对具体手术方式的选择未进行深人研究。因此, Tomita评分6~7分者或Tokuhashi评分较低者,增强病椎的稳定性和止痛是治疗脊椎溶骨性转移灶的首要目的。经皮穿刺椎体成形术作为一种微创操作,是达到此目的的较佳选择。椎体后凸成形术亦可应用于椎体转移瘤,但球囊的压力必须控制,应明显小于治疗骨质疏松症所致的椎体压缩骨折时的压力。因为压力过大可挤压肿瘤组织,加速肿瘤扩散。徐跃根等应用的压力为100PSI(1PSI=6.8948KPa)(6)。穿刺入路的选择和体位颈椎:C1、2 椎体经口咽后壁;中位及下位颈椎的穿刺入路选择前外侧途径(7)。胸椎经肋骨头-椎弓间或椎弓根等途径进行穿刺进针。腰椎经椎弓根或椎弓根旁。透视下侧位将穿刺针抵达椎体前3/4或病灶中心为理想位置。可采用双侧椎弓根穿刺,也可采用单侧椎弓根穿刺。有学者认为单侧椎弓根穿刺在恢复椎体强度、高度、硬度同双侧穿刺一样,并且在单侧穿刺风险小、手术时间短、射线照射时间短和费用少(8)。体位:颈椎取仰卧位,胸腰椎取俯卧位。填充材料用于椎体成形术的理想填充材料应具备以下特点(9):(1)良好的显影能力;(2)调制简便,易于注射;(3)适宜的聚合温度;(4)6~10 min的操作时间,15min左右的凝固时间;(5)良好的生物力学特性;(6)无毒;(7)极好的骨传导性和骨诱导性;(8)适宜的重吸收率;(9)良好的生物相容性及生物活性;(10)合理的价格;另外,填充材料应该适于作为一些药物以及生物活性材料的载体,且具有缓释的作用。但是,对椎体转移瘤来讲,目前以聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥为代表。PMMA有许多优点,包括调制简便,价格便宜,生物力学性能较好。虽然不能在体内生物降解,没有整合到周围骨质的潜在性,没有直接的骨附着,但此特性对椎体转移瘤来讲不是必须的,其聚合温度高,潜在的单体毒性作用可能对椎体转移瘤有一定的益处。在治疗转移瘤方面,有关文献已经显示了PMMA良好的镇痛结果(10)(11)。应用PMMA 后的疼痛缓解机制仍不清楚。PMMA的止痛机制可能是(1)加强了椎体强度和硬度;(2)PMMA产生的聚合热以及本身的化学毒性可至肿瘤坏死并破坏椎体的感觉神经末梢;(3)骨水泥将肿瘤组织与供养血管隔开,引起缺血性坏死,(12);。关于PMMA的骨热坏死效应仍是个假说, 到目前为止, 还没有明显的证据支持这一点(13)(14)。San等(15)通过对1例椎体转移瘤患者尸检研究发现, PMMA 填充区域及周边存在3-11mm 宽的肿瘤细胞坏死区域,表明PMMA对肿瘤细胞确实有灭活作用。有学者在针对狒狒的椎体成形术的研究中,注意到注射后的椎体中存在一些坏死的骨碎片,但并不清楚这种坏死是否是缘于PMMA(13)。 PVP通常是在影像监视下进行的, 所以填充材料必须是辐射不透性的, 这样就可以追踪填充材料的踪迹, 检测并避免填充材料渗漏所导致的神经系统或其他组织的损伤。由于PMMA 本身显影差,故经常添加硫酸钡作为助显剂。应用于标准关节重建效果良好的骨水泥(其本身就包含了质量百分比为10% 的硫酸钡)对于椎体成形术显影不足,于是有学者在骨水泥中添加更多的硫酸钡, 随着粉剂中硫酸钡的百分比增加,骨水泥的x线显影能力也得到显著地改善,但骨水泥的力学性能会随之降低,陈珑等证实加入20%硫酸钡的骨水泥是能够提供满意的显影能力,同时可有效加固病变椎体,缓解患者症状。(16)注入量Sun K等(17)通过椎体成形术对椎体强化的生物力学机制研究发现,当骨水泥注入量达到椎体皮质内空间容量的20%时可有效预防高危险因素的压缩性折,当骨水泥注入量达到5%一15%时就有明显预防骨折的能力。Belkoff等(18)的尸体研究结论为腰椎、胸腰段及胸椎各椎体至少需要4.4ml、3.1ml和2.5 ml骨水泥才能恢复椎体的强度。对转移肿瘤引起的疼痛Afshin Gangi(19)认为骨水泥注入1.5 ml就可以获得满意的止痛效果。这说明止痛程度与骨水泥用量大小不是正相关性。美国学者Akio Hiwafashi等(20)曾对椎体恢复高度与疼痛缓解的相关性进行研究,结果是椎体高度恢复的程度与临床疼痛缓解间没有必然联系。Molloy,S等对120个椎体(T6~L5 )注入2~8 ml不等量的骨水泥, 研究发现注入量与椎体抗压强度和刚度的恢复只有弱相关( r2 分别为0.121 和0.127) ,抗压强度和刚度的恢复平均只需要注入椎体容积的16.2%和29.8%(21)。但是Liebschner等(22)报道椎体成形术后椎体刚度的恢复与注入的骨水泥量相关, 14%容积的骨水泥就可满足刚度恢复的要求, 30%容积的骨水泥注入则可使刚度明显增加, 使临近椎体的骨折危险增加。Cotton等认为骨水泥注射量一般为2~15ml,颈椎平均为2.5ml ,胸椎平均为5.5 ml ,腰椎平均为7.0 ml(23)。郑召民等(24)的经验是胸椎注射骨水泥3ml以内, 腰椎注射骨水泥5ml以内即可获得满意的效果, 渗漏率极低, 临床实践安全有效。疗效PMMA注入椎体后能够明显强化椎体,重建和稳定脊柱,解除对脊髓及神经根的压迫,防止神经功能恶化,并且其在局部的产热和可能产生的单体具有抗肿瘤作用,减少了局部瘤负荷从而减轻肿瘤对骨质的破坏,防止转移灶进一步扩大。国内外研究表明PVP应用于脊椎恶性肿瘤,短期内疼痛缓解率为88.7%-98.5 %(25)(26)(27);汪建华等随访17例骨转移瘤病人3-17个月,病灶的稳定不进展率达82.4%(29)。并发症1.骨水泥外漏:相对较常见,报道为20 %~67 % ,与注射骨水泥的量呈正相关;由于肿瘤患者椎体骨质破坏,PVP 时骨水泥外漏比例较高,主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏,但大多数无临床症状,4%可出现神经根病变症状, 并不是所有的骨水泥渗漏都会引起严重的后果(28),仅有0.15%的患者骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏,压迫神经根或脊髓,导致神经功能障碍,须手术减压。2.神经根或周围组织热损伤,致疼痛一过性加重,经药物对症处理可缓解。3.肺栓塞:少见,主要见于供血丰富、引流过快的病灶,注射骨水泥过早或穿刺针位于椎静脉内所致 ,多无临床症状。4.感染:少见。综上所述,椎体成形术可迅速、有效缓解椎体转移瘤患者的疼痛,重建和稳定椎体,较好地加强椎体的强度,延缓骨转移灶的发展,手术操作简单,手术时间短,创伤小,并发症相对较少,且可与脊柱后路手术及放、化疗联合应用,可以明显提高患者生存质量,已得到临床循证医学的肯定。由于骨水泥在临床上的良好效果,现已发展为骨水泥成形术,将其扩展到骨盆、骶尾部及四肢的转移瘤。随着影像辅助技术的进步、手术器械的改进、新型骨水泥的研制及应用,此技术将进一步完善和发展。
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